우울증과 자살

전 홍 진* | 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신과, 우울증센터

서 론

우울증은 세계보건기구에 의하면 기분의 저하, 의욕이나 흥미의 상실, 죄의식이나 무가치감, 수면장애, 식욕의 장애, 에너지의 저하, 집중력의 저하를 보이며 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 상태로 정의할 수 있다[1]. 우울증은 경도의 우울증상도 포함하는 경우가 있기 때문에, 보다 정확한 표현은 미국정신의학회 정신장애의 진단 및 통 계편람 제4판(Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders, DSM-IV)의 주요우울장애(major depres-sive disorder)라고 할 수 있다[2]. DSM-IV는 기분의 조절에 대한 통제가 이루어지지 않는 임상적인 상태를 기분장애로 정의하고, 주요우울장애, 양극성장애, 기분부전증, 기분순환 장애의 4가지 질환을 포함시켰다. 기분장애는 모두 우울증 시기를 나타낼 수 있다는 특징을 가지고 있다.

자살은 죽음을 스스로 원해서 치명적인 행동을 통해 사망에 이른 것으로 정의할 수 있다[3]. 자살행동은 자살생각, 계획, 기도로 나눌 수 있으며 자살생각은 자살에 대한 심각한 고민을 한 것, 자살계획은 자살에 대한 구체적인 계획을 세운 것, 자살기도는 죽음에 이를 목적으로 치명적일 수 있는 행동을 기도한 것으로 정의할 수 있다[4]. 자해는 자살기도와 다르며 자살의도를 가지지 않고 의도적으로 신체 조직을 직접적으로 손상시키는 행동을 한 것을
의미한다[5]. 하지만, 심각한 자살기도를 한 경우에도 직후에는 자살의도에 대해서 부인하는 경우가 많으므로 주의가 필요하다. 따라서 의도를 부인하더라도 생명에 위험을 야기할 수 있는 치명적인 경우(예; 투신, 목매달기 등)에는 자살기도로 간주하고 있다.

한국 및 외국의 자살 현황

통계청에서 발표한 2009년 사망원인 통계 결과에 의하면 국내 자살 사망자 수는 2009년 한 해 15,413명으로 2008년 대비 19.3%가 증가하였다. 이는 10년 전에 비해서 2배 이상 증가한 것으로 자살은 10년 간 전체 사망원인의 7위에서 4위로 상승하였다[6]. 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)의 보고에 의하면 2009년 현재 한국의 자살률은 OECD 국가 가운데 가장 높고, 자살률이 감소하고 있는 서구 국가들과 반대로 빠른 증가세를 보이고 있다[7]. 세계보건기구에서는 우울증과 알코올, 약물남용에 대한 치료와 예방, 자살기도자에 대한 향후 치료와 관리를 통해서 자살률을 낮출 수 있다고 강조하였다[8].

자살행동과 우울증에 대한 일반인 조사 결과

1. 자살행동과 자살

세계보건기구에 의하면 20번의 자살기도가 있으면 한 번의 자살이 발생하게 된다고 보고하였다[8]. 따라서 자살기도는 자살의 주요 위험요소 가운데 하나가 된다. 자살생각과 계획을 거쳐 첫 번째 자살기도가 일어나고 자살기도가 반복 되면서 결국 사망에 이르는 순서를 밟게 된다(Figure 1). 계획없이 바로 자살기도가 이루어지거나 첫 자살기도가 자살로 이어지는 경우도 있다. 자살기도자를 조기에 발견하고 자살에 이르지 않게 하는 것이 자살예방에 있어 중요하다.

2. 국내 자살행동 현황

국내에서 전국 6,510명의 일반인을 대상으로 한 연구에 의하면 15.2%가 평생 자살을 심각하게 고려해 본 적이 있으며, 3.3%는 구체적인 계획을 세워 본 적이 있고, 3.2%는 자살기도를 한 적이 있는 것으로 나타났다(Figure 2). 자살기도자 중에서 2.1%는 한 번 자살기도를 한 적이 있었고, 1.1%는 2번 이상 자살기도를 한 적이 있었다. 남자가 2.5% 인데 반해서 여자는 4.0%로 여자에서 자살기도의 비율이 약 2배 가량 높은 것으로 나타났다[9].

자살기도자 가운데에서 이전에 자살계획을 세워 본 적이 있는 경우(계획자살기도)가 2.0%이고, 세워 본 적이 없는 경우(충동자살기도)가 1.2%로 나타났다[10]. 심각한 자살 생각이 시작된 후에 평균 1-2년 정도 뒤에 첫 자살기도가 일어나는 것으로 나타났는데, 이전에 자살생각이 있었던 비율이 계획자살기도는 98.5%, 충동자살기도는 84.0%에 이르는 것으로 나타났다. 따라서 대부분의 경우에 자살기도가 이전에 생각한 적 없이 우발적으로 일어나기 보다는 심각한 고려 후에 나타나는 것을 알 수 있다.

3. 자살기도율의 국가 간 비교

우리나라의 자살기도율 3.2%는 외국에 비해 매우 높은편으로, 중국의 1.0%, 일본의 1.9%, 아메리카, 아프리카, 뉴질랜드, 유럽, 중동, 아시아를 포함한 17개국의 2.7%와 비교하여 높다[4,11,12]. 단, 미국 흑인의 4.1% 보다는 낮다[13]. 자살기도가 남자보다는 여자에서 높은 것도 전 세계적으로 동일한 현상인데 실제 자살 사망자는 남자에서 더 높게 나타난다.

4. 자살기도와 우울증

국내에서 전국 일반인을 대상으로 한 연구에 의하면 일반인에서 자살기도를 한 적이 있는 경우에 정신질환을 경험한 비율이 높게 나타났다[9]. 자살기도를 한 경우에 그렇지 않는 일반인보다 평생 동안 주요우울장애를 경험할 위험이 자살기도를 1회 한 경우에는 6.5배, 2번 이상 한 경우에는 7.9배 더 높은 것으로 나타났다. 자살기도를 1회 한 경우에는 양극성장애, 주요우울장애가 가장 관련성이 높은 것으로 나타났고, 2번 이상 한 경우에는 양극성장애, 외상후 스트레스 장애, 주요우울장애 순으로 나타났다. 주요우울장애의 평생 유병률이 5.6%이고, 양극성장애는 0.3%이므로 자살기도에 대해서는 주요우울장애가 더 밀접하게 관련되어 있다고 할 수 있다[14].

계획자살기도군의 60%, 충동자살기도군의 72%에서 정신질환에 이환된 적이 있는데, 이 중에서 주요우울장애와 알코올 의존·남용이 가장 높은 것으로 나타났다[10]. 기분장애 가운데에서 우울증 시기를 나타낼 수 있는 양극성장애에서는 계획자살기도보다 충동자살기도가 3.5배 더 많이 나타나는 것으로 나타났다. 자살기도자에서 자살 방법 가운데 수면제와 진정제가 많았다. 수면제와 진정제를 사용했다는 것으로 미루어 평소에 불면과 불안, 우울 증상을 가지고 있었을 것으로 생각할 수 있다. 또한, 계획자살기도군의 98.5%, 충동자살기도군의 84.0%에서 이전에 심각한 자살에 대한 고려를 한 적이 있는 것으로 나타났다. 대부분인 94%의 대상자는 자살기도에 대한 촉매요인 (precipitant)이 있는 것으로 조사됐다. 즉, 자살 직전 어떠한 원인이 폭발하여 자살을 일으키는 것으로 나타났는데, 계획자살기도군과 충동자살기도군 모두 가장 큰 원인은 가족간 갈등이었다[10]. 다음으로는 경제적 문제, 별거 및 이혼, 질병 등의 순으로 나타났다. 하지만 촉매요인이 있기 이전에 우울증 등의 정신적인 문제가 있었던 경우가 절반 이상에 달하기 때문에 촉매요인을 피하는 방법만으로는 자살기도 를 막는데 한계가 있을 것으로 생각된다.

자살과 우울증의 생물학적 연관성

미국국립정신건강협회(National Institute of Mental Health)에 의하면 우울증을 포함한 정신질환이 자살의 중요한 위험인자이며, 자살자 가운데 90% 이상에서 이를 나타낸다고 하였다. 특히 “자살이나 자살행동은 스트레스에 의한 정상적인 반응이 아니다.”라고 명시하고 있다[15]. 자살은 세로토닌을 포함하여 신경전달물질(neurotransmitter)이라고 불리는 뇌 내 화학물질의 변화와 관련이 있으며, 세로토닌의 저하는 우울증, 충동조절장애, 자살기도자 자살사망자의 뇌에서 관찰된다고 하였다. -계속-