우울증과 자살

전 홍 진* | 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신과, 우울증센터

1. 뇌 영상학적 연구

자살기도자는 정신질환을 가지고 있지만 자살기도를 하지 않은 경우에 비해서 뇌 내 세로토닌의 기능이 저하되어 있다. 이는 이전에 자살기도를 한 우울증 환자에서 5 - hydroxyindoleacetic acid의 뇌척수액 내 농도가 낮은 것과, 자살기도자에서 정상인에 비해 fenfluramine에 의해서 유발되는 prolactin 분비가 저하된 것으로 평가할 수 있다[16].

Oquendo 등[17]은 우울증이 있는 환자에서 사망률이 높은 심각한 자살기도를 한 경우와 사망률이 낮은 자살기도를 한 경우를 fludeoxyglucose (18F) positron emission tomo-graphy로 비교하였을 때, 심각한 자살기도를 한 경우에 전 전두엽(prefrontal cortex)에 국한된 기능저하와 자살기도 의 치명률에 비례하는 세로토닌 반응성의 저하가 나타난다 고 하였다[17].

2. 사후 부검 연구

자살사망자에 대한 사후 부검연구에서 이들 중 약 60% 정도가 주요우울장애나 다른 기분장애를 겪었던 것으로 보 고되고 있다[18-21]. Henriksson 등[20]은 핀란드에서 자 살사망자 229명에 대한 사후 부검연구를 진행하여 주요우울장애가 59%, 알코올사용장애가 43% 동반되었고 정신과 적 질환이 없는 경우는 12%에 불과하였다고 밝혔다. 특히, Dumais 등[22]은 주요우울장애에서 충동-공격적인 성격과 알코올 오남용이 있을 때 자살의 위험이 높아지며, 충동-공 격적인 행동이 나타나는 것이 자살의 출발점이 된다고 강조 하였다. Depaulis 등[23]은 자살 사망자 32명을 심혈관 질 환이나 사고로 사망한 37명과 비교 부검하여 자살사망자에 서 전두엽의 세로토닌 결합이 증가되어 있다는 것을 보고하 였고, 이것이 세로토닌의 활동 저하를 의미하는 것으로 우울 증에서 보이는 소견과 동일하다고 하였다.

3. 가족 연구

미국에서 진행된 우울증에 대한 대규모 전향적 연구인 Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depre-ssion에 의하면 가족 중에 자살로 사망한 사람이 있는 경우 에 다른 가족 중에 주요우울장애, 양극성 장애 등의 기분장 애나 약물 사용장애를 가질 가능성이 증가하고, 우울증이 보 다 어린 연령에 시작될 가능성이 높다고 하였다[24]. Eg-eland 등[25]의 암만파 가계도에 대한 연구에 의하면 자살 이 4개의 1차 페디그리에 집중되어 발생하는데, 유전적으로 볼 때 이들 친족 내의 기분장애의 분포를 따라 발생하는 것 으로 파악되었다. 의과대학생을 대상으로 한 연구에서 어린 시절에 부모에게 정서적인 학대를 경험한 경우에 일생 동안 에 걸쳐 자살기도를 할 위험이 그렇지 않은 경우에 비해서 4.5배 증가하는 것으로 보고되었다[26]. 부모의 정서적인 학 대는 아이에 대해서 차갑고 정서적인 교류가 없는 것으로 부 모가 우울증, 알코올 중독 등을 경험할 때 발생할 수 있다.

항우울제와 자살

우울증의 치료에 주로 사용되는 항우울제가 오히려 자살 률을 증가시킬 수 있다는 점에 대해서 많은 논란이 있었다. 미국 식품의약품안전청(U.S. Food and Drug Adminis-tration) [27]은 2004년 항우울제를 처방 받는 2,200명의 소 아 청소년을 평가한 결과, 4%에서 자살사고 또는 실제 자살 기도를 포함하는 행동이 증가하였는데 이는 대조군의 2배 에 달한다고 경고하였다. 2007년에는 경고를 24세까지 확 대하였다.

Valuck 등[28]은 미국 의료보험 수급 대상자 자료를 통해 항우울제를 투여 받는 10,456명과 대조군 41,815명에서 자 살기도의 위험을 비교하였다. 항우울제가 자살기도 위험을 1.74배 높이는 것으로 나타났지만, 우울증의 심각도나 공존 질환, 약물 사용 등의 변인을 통제하였을 때 항우울제 사용 으로 인한 자살기도의 위험도는 0.62로 낮아지는 것으로 나 타났다. 하지만 항우울제의 사용 시작 시에 자살기도의 위 험이 3.5배 증가하고 용량을 증가하거나 낮추는 경우에도 각각 2.5배와 2배 정도 자살기도의 위험이 증가한다고 보고 하였다.

결 론

자살 및 자살행동은 우울증과 밀접하게 관련되어 있다. 자살은 우울증에 대한 조기 발견과 치료를 통해서 예방이 가 능한 의학적 상태이다. 뇌영상 연구, 사후부검 연구, 가족 연 구 등을 통해 자살이나 자살행동은 스트레스에 의한 정상적 인 반응이 아니고, 우울증과 밀접하게 연관되어 있다는 사실 이 밝혀졌다. 국내에서 2009년 한 해 자살로 사망한 약 15,000명 이외에도 약 30만 명 이상이 자살기도를 하고 그 이상에서 심각한 자살 고려를 하고 있는 것으로 추산된다. 세계보건기구에서는 우울증과 알코올, 약물남용에 대한 치료와 예방, 자살기도자에 대한 향후 치료와 관리를 통해서 자살률을 낮출 수 있다고 강조하였다. 우울증을 조기에 발 견하고 치료하기 위해 의료시스템뿐 아니라 지역사회 정신 보건센터, 학교, 직장 등을 포함하는 다학제적인 접근이 필 요하다. 또한, 자살률 감소를 위한 정책 수립을 위해 국내에 서도 자살과 우울증에 대한 정기적 실태조사가 필요하다. 동시에 수집되어온 기존 데이터를 활용할 수 있도록 하는 제 도적인 개선도 필요하다고 하겠다.